Mẫu Đơn Khiếu nại Bệnh do Thực phẩm

Tên cơ sở thực phẩm

Người liên hệ

Cung cấp thông tin liên hệ là tùy chọn

Họ tên

E-mail

Điện thoại

Ngày và giờ của bữa ăn

Có bao nhiêu người bị bệnh?

Có bao nhiêu người trong bữa tiệc của bạn?

Bữa ăn này có phải là bữa ăn mang đi không? (đồ ăn mang đi, từ quầy bán bánh taco, v.v.)

Có

Không

Đây có phải là một sự kiện được phục vụ không?

Có

Không

Bác sĩ đã đến thăm chưa?

Có

Không

Các mặt hàng thực phẩm được tiêu thụ

Bạn có nhận thấy điều gì bất thường về đồ ăn không?

Có

Không

Ngày và giờ khởi phát

Đồ uống có được tiêu thụ không?

Có

Không

(Những) đồ uống gì?